緑内障は、視神経が障害されることで視野が少しずつ欠けていく病気です。
一度失われた視野は基本的に元に戻らないため、治療では「今ある視機能をできるだけ長く守ること」が大切になります。
緑内障治療の中心になるのが、眼圧を下げる治療です。
眼圧を下げる方法には、点眼薬、レーザー治療、手術がありますが、薬局で最も関わる機会が多いのは点眼薬による治療ではないでしょうか。
ただし、緑内障点眼薬には多くの種類があります。
プロスタグランジン関連薬、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2作動薬、EP2受容体作動薬、ROCK阻害薬などがあり、それぞれ作用機序や副作用、使いやすさが異なります。
この記事では、緑内障診療ガイドライン第5版を参考にしながら、薬剤師が服薬指導や処方監査で押さえておきたい緑内障治療薬の違いと使い分けを解説します。
緑内障治療の基本は「眼圧を下げること」
緑内障治療の目的は、患者さんの視覚の質と生活の質を維持することです。
そのために最も重要なのが、眼圧を下げることです。
緑内障は眼圧が高い人だけの病気ではありません。日本では、眼圧が正常範囲でも視神経障害が進行する「正常眼圧緑内障」も多くみられます。
そのため、「眼圧が正常だから大丈夫」というわけではなく、その人にとって視神経を守れる眼圧まで下げることが重要になります。
治療では、まずベースラインの眼圧や視野、視神経の状態を確認し、目標眼圧を設定します。そのうえで、薬物療法、レーザー治療、手術療法を病型や進行状況に応じて選択します。
薬物療法では、基本的に単剤から開始し、効果が不十分な場合に薬剤変更、追加、配合点眼薬の使用などが検討されます。
緑内障点眼薬は「房水の流れ」で考える
緑内障点眼薬は、ざっくり分けると次の2つの方向から眼圧を下げます。
1つ目は、房水の産生を抑える薬です。
房水は眼の中で作られる液体で、作られる量が減れば眼圧は下がりやすくなります。β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2作動薬などがここに入ります。
2つ目は、房水の流出を促す薬です。
眼の中にある房水が外へ流れやすくなれば、眼圧は下がります。プロスタグランジン関連薬、EP2受容体作動薬、ROCK阻害薬などがここに入ります。
薬剤ごとの違いを考えるときは、「房水の産生を抑えるのか」「房水の流出を促すのか」を整理すると理解しやすくなります。
プロスタグランジン関連薬
プロスタグランジン関連薬は、緑内障治療でよく使われる点眼薬です。
代表的な薬剤には、ラタノプロスト、トラボプロスト、タフルプロスト、ビマトプロストなどがあります。
主な作用は、ぶどう膜強膜流出路からの房水流出を促進することです。
1日1回の点眼で使用でき、眼圧下降効果も期待しやすいため、緑内障治療の第一選択薬として使われることが多い薬剤です。
薬剤師として押さえておきたい副作用は、結膜充血、まつ毛の伸長、眼瞼や虹彩の色素沈着、上眼瞼溝深化などです。
特に片眼だけに使用している患者さんでは、左右差が目立つことがあります。
服薬指導では、次のように説明すると伝わりやすいです。
「この目薬は眼圧を下げる効果が期待される薬です。まつ毛が伸びたり、目の周りが黒っぽくなったりすることがあります。気になる変化があれば、自己判断で中止せず眼科で相談してください。」
また、プロスタグランジン関連薬は夜に点眼する処方も多いため、点眼タイミングを生活習慣に合わせて確認することも大切です。
β遮断薬は呼吸器疾患・心疾患に注意
β遮断薬は、毛様体での房水産生を抑えることで眼圧を下げます。
代表的な薬剤には、チモロール、カルテオロール、ベタキソロールなどがあります。
眼圧下降効果が期待できる一方で、全身性の副作用に注意が必要です。
点眼薬であっても鼻涙管などから全身に吸収されることがあり、徐脈、血圧低下、気管支収縮などが問題になることがあります。
特に注意したい患者さんは、以下のような方です。
・気管支喘息の既往がある
・慢性閉塞性肺疾患がある
・徐脈がある
・心不全や房室ブロックなどの心疾患がある
・β遮断薬の内服薬を使用している
薬局では、「目薬だから全身には関係ない」と考えず、呼吸器疾患や心疾患、循環器系の内服薬を確認することが重要です。
服薬指導では、息苦しさ、脈が遅い感じ、めまい、ふらつきなどがないか確認するとよいでしょう。
点眼後に目頭を軽く押さえる「涙点圧迫」を伝えることで、全身移行を減らす工夫にもつながります。
炭酸脱水酵素阻害薬は追加薬として使われやすい
炭酸脱水酵素阻害薬は、毛様体での房水産生を抑える薬です。
代表的な薬剤には、ドルゾラミド、ブリンゾラミドなどがあります。
プロスタグランジン関連薬やβ遮断薬だけで眼圧下降が不十分な場合に、追加薬として使われることがあります。
注意したい副作用は、点眼時のしみる感じ、眼の不快感、苦味、角膜への影響などです。
特に角膜内皮細胞が少ない患者さんや角膜疾患のある患者さんでは、慎重に使われることがあります。
服薬指導では、次のような確認が役立ちます。
「点眼したときに強くしみたり、見え方がかすんだりすることはありませんか？」
また、炭酸脱水酵素阻害薬は1日2回以上の点眼になることが多いため、点眼回数が増えてアドヒアランスが低下していないかも確認したいポイントです。
α2作動薬は眠気・血圧低下・アレルギーに注意
α2作動薬は、房水産生を抑える作用と、房水流出を促進する作用をあわせ持つ薬です。
代表的な薬剤には、ブリモニジンがあります。
他剤で眼圧が十分に下がらない場合の追加薬として使われることがあります。
注意したい副作用は、眠気、口渇、血圧低下、めまい、アレルギー性結膜炎などです。
特に高齢者、降圧薬を使用している患者さん、車の運転をする患者さんでは、眠気やふらつきの確認が大切です。
服薬指導では、以下のように確認すると実務的です。
「この目薬で眠気やふらつきが出ることがあります。点眼後にぼーっとする感じや、運転中に眠くなることはありませんか？」
また、目のかゆみ、充血、まぶたの腫れなどが続く場合は、アレルギー性結膜炎の可能性もあるため、眼科受診につなげる必要があります。
EP2受容体作動薬は新しい選択肢だが禁忌に注意
EP2受容体作動薬として、オミデネパグ イソプロピルがあります。
房水の流出を促進して眼圧を下げる薬で、1日1回点眼です。
プロスタグランジンFP受容体作動薬とは異なる作用機序を持つ薬として使われます。
ただし、注意点もあります。
オミデネパグ イソプロピルは、無水晶体眼または眼内レンズ挿入眼では禁忌とされています。また、タフルプロスト投与中の患者にも禁忌です。
薬局では、白内障手術歴や眼内レンズの有無を患者さんから聞き取る場面もあるかもしれません。
眼科領域では手術歴が薬剤選択に関わることがあるため、疑問がある場合は処方医へ確認することが大切です。
ROCK阻害薬は線維柱帯流出を促進する
ROCK阻害薬として、リパスジルがあります。
主な作用は、線維柱帯流出路からの房水流出を促進することです。
他剤で眼圧下降が不十分な場合に追加されることがあります。
特徴的な副作用として、結膜充血があります。
患者さんによっては「目が赤くなるのが気になる」と感じることがあるため、事前に説明しておくと継続しやすくなります。
「この目薬は点眼後に目が赤くなることがあります。多くは時間とともに落ち着きますが、強い痛みや見え方の変化がある場合は眼科に相談してください。」
このように、あらかじめ想定される副作用を伝えておくことで、患者さんの不安軽減につながります。
配合点眼薬は便利だが重複に注意
緑内障治療では、単剤で眼圧下降が不十分な場合に多剤併用が行われます。
ただし、点眼薬の本数が増えると、点眼忘れや点眼ミスが増えやすくなります。
そこで使われるのが配合点眼薬です。
配合点眼薬は、2つの成分を1本にまとめた点眼薬で、点眼回数や本数を減らせるため、アドヒアランス向上に役立つ可能性があります。
一方で、処方監査では成分の重複に注意が必要です。
例えば、β遮断薬を含む配合点眼薬に、別のβ遮断薬点眼が重複していないか確認します。
また、同じ作用機序の薬剤を複数併用していないかも確認する必要があります。
緑内障点眼薬は商品名だけでは成分がわかりにくいこともあるため、配合剤の成分まで確認する習慣が大切です。
点眼指導で押さえたいポイント
緑内障治療では、薬の選択だけでなく、点眼を継続できるかが非常に重要です。
緑内障は自覚症状が乏しいことも多く、「点眼してもしなくても違いがわからない」と感じる患者さんもいます。
しかし、点眼が不十分だと眼圧が安定せず、視野障害の進行につながる可能性があります。
薬剤師が確認したいポイントは次の通りです。
・点眼を忘れていないか
・1回に何滴も入れていないか
・複数の点眼薬を連続で使っていないか
・点眼間隔を空けているか
・点眼後にすぐ目をパチパチしていないか
・コンタクトレンズ装用の有無
・防腐剤による刺激感やドライアイ症状がないか
複数の点眼薬を使用する場合は、基本的に5分以上間隔を空けるよう説明します。
また、1回に何滴も点眼しても効果が増えるわけではなく、あふれた分で副作用や刺激感が増えることがあります。
服薬指導では、以下のように伝えると実践的です。
「1回1滴で十分です。何滴も入れても効果が強くなるわけではなく、目の外に流れてしまいます。複数の目薬がある場合は、5分以上あけて使ってください。」
点眼が苦手な患者さんには、点眼補助具や家族の協力、点眼タイミングの固定などを提案することもできます。
薬剤師が服薬指導で確認したいこと
緑内障点眼薬の服薬指導では、薬剤ごとの副作用だけでなく、患者背景を確認することが大切です。
特に確認したいのは次の項目です。
・気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患の有無
・徐脈、心不全、房室ブロックなどの心疾患
・降圧薬やβ遮断薬内服の有無
・白内障手術歴、眼内レンズの有無
・コンタクトレンズ装用の有無
・眠気、ふらつき、運転への影響
・点眼回数が生活に合っているか
・目の充血、かゆみ、刺激感が続いていないか
眼科処方は、薬局では処方意図が見えにくいこともあります。
しかし、患者さんの全身疾患や生活背景を確認することで、副作用の早期発見やアドヒアランス改善につなげることができます。
まとめ
緑内障治療薬は、眼圧を下げて視機能を守るために使われます。
プロスタグランジン関連薬は、1日1回で眼圧下降効果が期待されるため、第一選択薬として使われることが多い薬剤です。
β遮断薬は有用な薬剤ですが、喘息、慢性閉塞性肺疾患、徐脈、心疾患などには注意が必要です。
炭酸脱水酵素阻害薬やα2作動薬は追加薬として使われることがあり、刺激感、眠気、ふらつき、アレルギーなどを確認します。
EP2受容体作動薬やROCK阻害薬も選択肢になりますが、禁忌や特徴的な副作用を理解しておくことが大切です。
薬剤師としては、薬剤の違いを説明するだけでなく、点眼方法、点眼間隔、副作用、継続状況を確認することが重要です。
緑内障は長く付き合う病気です。
だからこそ、患者さんが無理なく点眼を続けられるように支えることが、薬剤師の大切な役割になります。
今の職場で眼科処方を十分に学べていますか？
眼科処方は、点眼薬の種類や配合剤が多く、最初はわかりにくい分野です。
しかし、緑内障治療薬の違いや副作用を理解できるようになると、服薬指導の質は大きく変わります。
一方で、職場によっては眼科処方に触れる機会が少なかったり、先輩から学べる環境が限られていたりすることもあります。
「もっと専門性を高めたい」
「今の職場で学べることに限界を感じている」
「薬剤師として成長できる環境を考えたい」
そう感じる場合は、すぐに転職するかどうかは別として、自分の選択肢を知っておくことも大切です。
薬剤師専門の転職支援サービスでは、眼科門前、在宅、総合病院門前など、学びたい領域に近い職場を相談できる場合があります。
今の職場を否定する必要はありません。
ただ、自分がどんな環境で成長したいのかを考えるきっかけとして、情報収集しておくのは一つの方法です。
参考文献
緑内障診療ガイドライン 第5版 PDF
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/glaucoma5th.pdf
日本アイバンク協会：緑内障の点眼治療
https://j-eyebank.or.jp/doc/class/class_26-2_03.pdf
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