ARBとACE阻害薬は、高血圧、心不全、慢性腎臓病、糖尿病性腎症などでよく使われる薬です。
どちらもレニン・アンジオテンシン系を抑える薬であり、血圧を下げるだけでなく、心臓や腎臓を守る目的で使われることがあります。
薬局でも処方頻度が高い薬ですが、服薬指導では「血圧の薬です」だけで終わってしまうことも少なくありません。
しかし、同じレニン・アンジオテンシン系阻害薬でも、ACE阻害薬とARBでは作用機序や副作用に違いがあります。
また、イミダプリル、エナラプリル、ロサルタン、カンデサルタン、テルミサルタンなど、薬剤ごとにも特徴があります。
この記事では、ARBとACE阻害薬の違い、使い分け、薬剤ごとの特徴、服薬指導で確認したいポイントを解説します。
- ARBとACE阻害薬はどちらもRA系を抑える薬
- ACE阻害薬の作用機序
- ARBの作用機序
- ARBとACE阻害薬の違い
- 高血圧での使い分け
- 心不全での位置づけ
- 糖尿病性腎症・CKDでの使い分け
- ACE阻害薬とARBの併用は原則避ける
- ACE阻害薬を薬剤ごとに解説
- イミダプリル｜糖尿病性腎症の適応を持つACE阻害薬
- エナラプリル｜高血圧・心不全で使われる代表的なACE阻害薬
- リシノプリル｜1日1回で使われるACE阻害薬
- ペリンドプリル｜長時間作用型のACE阻害薬
- テモカプリル｜胆汁排泄型の特徴を持つACE阻害薬
- ARBを薬剤ごとに解説
- ロサルタン｜2型糖尿病性腎症の適応を持つARB
- カンデサルタン｜高血圧・心不全で使われるARB
- バルサルタン｜高血圧・心不全領域で使われるARB
- テルミサルタン｜長時間作用型のARB
- オルメサルタン｜降圧効果を期待して使われるARB
- アジルサルタン｜強い降圧効果が期待されるARB
- イルベサルタン｜腎疾患背景で使われることがあるARB
- アリスキレンはARB・ACE阻害薬とは違うRA系阻害薬
- 相互作用・注意すべき併用薬
- 薬剤師が服薬指導で確認したいポイント
- 薬剤ごとの違いを服薬指導にどう活かすか
- まとめ
- 今の職場で循環器・腎疾患の処方を十分に学べていますか？
- 参考文献
ARBとACE阻害薬はどちらもRA系を抑える薬
ARBとACE阻害薬は、どちらもレニン・アンジオテンシン系を抑える薬です。
レニン・アンジオテンシン系は、血圧や体液量を調整する仕組みの一つです。
腎臓からレニンが分泌されると、アンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIが作られます。
その後、アンジオテンシン変換酵素によってアンジオテンシンIがアンジオテンシンIIに変換されます。
アンジオテンシンIIは血管を収縮させ、アルドステロン分泌を促し、血圧を上げる方向に働きます。
この働きが過剰になると、高血圧、心肥大、心不全、腎障害の進行に関わります。
そこで、ARBやACE阻害薬によってレニン・アンジオテンシン系を抑えることで、血圧を下げ、心臓や腎臓への負担を減らします。
ACE阻害薬の作用機序
ACE阻害薬は、アンジオテンシン変換酵素を阻害する薬です。
アンジオテンシン変換酵素は、アンジオテンシンIをアンジオテンシンIIへ変換する酵素です。
ACE阻害薬によってこの酵素が阻害されると、アンジオテンシンIIの産生が減ります。
その結果、血管収縮やアルドステロン分泌が抑えられ、血圧が下がります。
また、ACEはブラジキニンを分解する酵素でもあります。
ACE阻害薬を使うとブラジキニンの分解が抑えられるため、ブラジキニンが増えます。
ブラジキニンには血管拡張作用がある一方で、空咳や血管浮腫の原因になることがあります。
つまりACE阻害薬は、アンジオテンシンIIを減らす作用に加えて、ブラジキニンを増やす作用も持つ薬です。
ARBの作用機序
ARBは、アンジオテンシンIIがAT1受容体に作用するのを防ぐ薬です。
ACE阻害薬のようにアンジオテンシンIIの産生を抑えるのではなく、アンジオテンシンIIが受容体に結合できないようにします。
その結果、血管収縮やアルドステロン分泌が抑えられ、血圧が下がります。
ARBはACEを阻害しないため、ブラジキニンの分解には基本的に影響しません。
そのため、ACE阻害薬で問題になりやすい空咳は、ARBでは少ないとされています。
薬局でも、「ACE阻害薬で咳が出たためARBへ変更になった」というケースはよくあります。
ARBとACE阻害薬の違い
ARBとACE阻害薬の違いは、作用点と副作用で整理するとわかりやすいです。
ACE阻害薬は、アンジオテンシンIIの産生を抑える薬です。
ARBは、アンジオテンシンIIがAT1受容体に作用するのを防ぐ薬です。
ACE阻害薬はブラジキニンを増やすため、空咳や血管浮腫に注意が必要です。
一方、ARBはブラジキニンに影響しにくいため、空咳が少なく、継続しやすい点が特徴です。
ただし、どちらもレニン・アンジオテンシン系を抑える薬であるため、共通する注意点もあります。
特に注意したいのは、高カリウム血症、腎機能悪化、低血圧、妊娠中の使用です。
「ARBはACE阻害薬より副作用が少ない」と単純に考えるのではなく、患者背景や処方目的に応じて確認することが大切です。
高血圧での使い分け
高血圧治療では、ARBとACE阻害薬はいずれも主要な降圧薬です。
高血圧管理・治療ガイドライン2025では、主要降圧薬として、長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、少量のサイアザイド系利尿薬、β遮断薬が整理されています。
実際の薬局業務では、ARBが処方される場面が多い印象があります。
理由の一つとして、ACE阻害薬に比べて空咳が少なく、忍容性が高いことが挙げられます。
一方で、心不全や心筋梗塞後、糖尿病性腎症など、処方目的によってはACE阻害薬が選択されることもあります。
薬剤師としては、血圧を下げる目的だけでなく、「なぜこの薬が選ばれているのか」を患者背景から考えることが大切です。
心不全での位置づけ
心不全では、ARBとACE阻害薬は単なる降圧薬ではありません。
特に左室駆出率が低下した心不全では、レニン・アンジオテンシン系を抑える薬が予後改善を目的に使われます。
以前は、心不全治療においてACE阻害薬が中心的に使われてきました。
しかし現在は、ACE阻害薬、ARBに加えて、ARNIであるサクビトリルバルサルタンの位置づけも重要になっています。
2025年改訂版心不全診療ガイドラインでは、HFrEFに対する基本薬として、ACE阻害薬・ARB・ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬を含めて考える流れになっています。
そのため、記事や服薬指導では「心不全ではACE阻害薬が第一選択」とだけ説明すると、やや古い印象になります。
実務では、ACE阻害薬で空咳が出る場合にARBへ変更されることがあります。
また、ACE阻害薬やARBからARNIへ切り替えられるケースもあります。
特にACE阻害薬からサクビトリルバルサルタンへ切り替える場合は、血管浮腫のリスクを避けるため、一定の休薬期間が必要です。
薬局では、ACE阻害薬とARNIが併用になっていないか、切り替えのタイミングが適切かを確認することが重要です。
糖尿病性腎症・CKDでの使い分け
ARBとACE阻害薬は、糖尿病性腎症や慢性腎臓病でも重要な薬です。
特にアルブミン尿や蛋白尿を伴う腎疾患では、レニン・アンジオテンシン系を抑えることで、糸球体内圧を下げ、腎保護作用が期待されます。
糖尿病診療ガイドライン2024では、糖尿病性腎症においてACE阻害薬やARBの位置づけが整理されています。
CKD診療ガイドラインでも、蛋白尿やアルブミン尿を伴うCKDでは、ACE阻害薬またはARBが重要な選択肢になります。
ただし、腎保護目的で使う薬であっても、開始後や増量後に血清クレアチニンやカリウム値が上昇することがあります。
特に、高齢者、脱水、NSAIDs併用、利尿薬併用、腎動脈狭窄が疑われる患者では注意が必要です。
薬局では、検査値が確認できる場合は、eGFR、血清クレアチニン、カリウム値を意識します。
検査値がわからない場合でも、脱水、下痢、発熱、食事摂取不良、ふらつきなどの症状を確認することが大切です。
ACE阻害薬とARBの併用は原則避ける
ACE阻害薬とARBは、どちらもレニン・アンジオテンシン系を抑える薬です。
作用点が異なるため、以前は併用によってより強く腎保護作用や降圧作用が得られるのではないかと考えられていました。
しかし現在では、ACE阻害薬とARBの併用は通常推奨されません。
併用により、腎機能悪化、高カリウム血症、低血圧などのリスクが高まるためです。
薬局では、ACE阻害薬とARBが同時に処方されていないかを確認する必要があります。
特に、一般名処方や配合剤が絡むと見落としやすくなります。
同じ医療機関からの処方だけでなく、複数の医療機関から処方されている場合にも注意が必要です。
ACE阻害薬を薬剤ごとに解説
ここからは、ACE阻害薬を薬剤ごとに整理します。
ACE阻害薬に共通する注意点は、空咳、血管浮腫、高カリウム血症、腎機能悪化、低血圧です。
薬剤ごとの特徴を知っておくと、処方意図を考えやすくなります。
イミダプリル｜糖尿病性腎症の適応を持つACE阻害薬
イミダプリルは、高血圧症や腎実質性高血圧症に使われるACE阻害薬です。
特徴として、1型糖尿病に伴う糖尿病性腎症にも適応があります。
糖尿病性腎症では、糸球体内圧の上昇や蛋白尿が腎機能低下に関わります。
ACE阻害薬はレニン・アンジオテンシン系を抑えることで、糸球体内圧を下げ、腎保護作用が期待されます。
そのため、糖尿病の患者さんにイミダプリルが処方されている場合は、血圧管理だけでなく、腎臓を守る目的も考えられます。
服薬指導では、空咳、ふらつき、高カリウム血症、腎機能悪化に注意します。
特に腎機能が低下している患者さんや高齢者では、開始後や増量後の血清クレアチニン、eGFR、カリウム値の確認が重要です。
「この薬は血圧を下げるだけでなく、腎臓を守る目的で使われることがあります」と説明すると、患者さんにも薬の目的が伝わりやすくなります。
エナラプリル｜高血圧・心不全で使われる代表的なACE阻害薬
エナラプリルは、ACE阻害薬の中でも代表的な薬です。
高血圧症に加えて、慢性心不全で使われることがあります。
心不全では、血圧を下げる目的だけでなく、心臓への負担を減らし、心不全の進行を抑える目的で使われます。
ただし、現在の心不全治療では、ACE阻害薬だけでなく、ARB、ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬などを含めて考える必要があります。
そのため、エナラプリルは「心不全治療薬の一つ」として整理するとよいでしょう。
服薬指導では、空咳、血圧低下、腎機能悪化、高カリウム血症を確認します。
利尿薬を併用している患者さんでは、脱水や血圧低下が起こりやすくなることがあるため、ふらつきや立ちくらみの確認も大切です。
リシノプリル｜1日1回で使われるACE阻害薬
リシノプリルは、1日1回投与で使われるACE阻害薬です。
高血圧症などで使われることがあります。
ACE阻害薬としての基本的な注意点は、他の薬剤と同じです。
空咳、血管浮腫、腎機能悪化、高カリウム血症、低血圧に注意します。
薬局では、咳が長引いていないか、風邪ではない乾いた咳が出ていないかを確認するとよいでしょう。
患者さんによっては、ACE阻害薬による咳と気づかず、市販の咳止めを使っていることもあります。
「この薬で乾いた咳が続くことがあります。風邪ではない咳が長く続く場合は相談してください」と伝えておくと、自己判断で中止するリスクを減らせます。
ペリンドプリル｜長時間作用型のACE阻害薬
ペリンドプリルは、長時間作用型のACE阻害薬です。
1日1回投与で使われることが多く、血圧コントロールを目的に処方されます。
ACE阻害薬全体に共通しますが、服用初期や増量時には血圧が下がりすぎることがあります。
特に高齢者、利尿薬併用、脱水傾向のある患者さんでは、立ちくらみやふらつきに注意が必要です。
また、腎機能やカリウム値を確認しながら継続する薬であることも、服薬指導で伝えたいポイントです。
テモカプリル｜胆汁排泄型の特徴を持つACE阻害薬
テモカプリルは、ACE阻害薬の一つです。
薬物動態として、胆汁排泄の割合が比較的高い薬として知られています。
そのため、腎機能低下時の選択肢として意識されることがあります。
ただし、腎機能が低下している患者さんで安全確認が不要になるわけではありません。
ACE阻害薬である以上、腎機能悪化や高カリウム血症には注意が必要です。
薬剤師としては、「腎機能低下患者でも絶対に安心」と考えるのではなく、検査値、併用薬、脱水の有無を確認することが大切です。
ARBを薬剤ごとに解説
ここからは、ARBを薬剤ごとに整理します。
ARBは、ACE阻害薬と比べて空咳が少ない点が特徴です。
一方で、高カリウム血症、腎機能悪化、低血圧、妊娠中禁忌といった注意点はACE阻害薬と共通します。
ロサルタン｜2型糖尿病性腎症の適応を持つARB
ロサルタンは、高血圧症に使われるARBです。
さらに、高血圧および蛋白尿を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症にも適応があります。
この点は、他のARBとの違いとして押さえておきたいポイントです。
糖尿病性腎症では、蛋白尿やアルブミン尿が腎機能低下のリスクになります。
ロサルタンは、レニン・アンジオテンシン系を抑えることで糸球体内圧を下げ、腎保護作用が期待されます。
そのため、糖尿病患者さんにロサルタンが処方されている場合は、血圧管理だけでなく、腎保護目的も考えられます。
服薬指導では、血圧、腎機能、カリウム値の確認が重要です。
また、脱水、下痢、発熱、食事摂取不良があるときは、腎機能悪化や血圧低下に注意が必要です。
カンデサルタン｜高血圧・心不全で使われるARB
カンデサルタンは、高血圧症でよく使われるARBです。
また、心不全領域でも使われることがあります。
ACE阻害薬で空咳が出る場合や、ACE阻害薬が使いにくい場合にARBが選択されることがあります。
心不全患者さんでは、血圧を下げるだけでなく、心臓への負担を減らす目的で処方されていることがあります。
薬剤師としては、心不全患者さんに処方されている場合、息切れ、むくみ、体重増加、ふらつき、腎機能、カリウム値を意識して確認したい薬です。
バルサルタン｜高血圧・心不全領域で使われるARB
バルサルタンは、高血圧症で広く使われるARBです。
心不全や心筋梗塞後など、循環器領域で使われることもあります。
また、サクビトリルバルサルタンの構成成分としても知られています。
通常のバルサルタン製剤と、ARNIであるサクビトリルバルサルタンは別の薬剤として整理する必要があります。
ACE阻害薬からサクビトリルバルサルタンへ切り替える場合は、血管浮腫リスクを避けるために一定の休薬期間が必要です。
薬局では、ACE阻害薬からの切り替えかどうか、併用になっていないかを確認することが大切です。
テルミサルタン｜長時間作用型のARB
テルミサルタンは、作用時間が長いARBとして使われます。
1日1回投与で、血圧コントロールを目的に処方されます。
朝の血圧や夜間・早朝高血圧を意識して処方されることもあります。
また、テルミサルタンはPPARγ活性化作用を持つことが知られており、糖代謝や脂質代謝への影響が話題になることもあります。
ただし、服薬指導では「メタボに効く薬」と単純に説明するのではなく、あくまでARBとして血圧管理を目的に使う薬として説明するのが基本です。
高齢者や利尿薬併用患者では、血圧低下や脱水時の腎機能悪化に注意します。
オルメサルタン｜降圧効果を期待して使われるARB
オルメサルタンは、降圧効果を期待して使われることが多いARBです。
血圧が高めで、しっかり降圧したい場合に選択されることがあります。
一方で、血圧が下がりすぎると、ふらつきや立ちくらみにつながることがあります。
特に高齢者では、家庭血圧や症状を確認しながら服薬継続を支援することが大切です。
ARB全般に共通して、腎機能悪化や高カリウム血症にも注意します。
NSAIDs、利尿薬、カリウム保持性利尿薬との併用がある場合は、より慎重に確認したい薬です。
アジルサルタン｜強い降圧効果が期待されるARB
アジルサルタンは、比較的新しいARBです。
降圧効果を期待して使われることが多く、血圧が高く、よりしっかり降圧したい患者さんで選ばれることがあります。
一方で、降圧効果が強く出ると、めまい、ふらつき、立ちくらみが問題になることがあります。
特に高齢者、利尿薬併用、食事摂取不良、脱水傾向のある患者さんでは注意が必要です。
薬局では、家庭血圧の値だけでなく、症状として困っていないかを確認することが重要です。
「血圧は下がっているけれど、ふらついて転倒しそう」という状態は避ける必要があります。
イルベサルタン｜腎疾患背景で使われることがあるARB
イルベサルタンは、高血圧症で使われるARBです。
糖尿病や腎疾患を背景に持つ患者さんで処方されることもあります。
ARBは腎保護を期待して使われることがありますが、開始後や増量後には血清クレアチニンが上昇することもあります。
重要なのは、腎機能を見ながら使う薬だという点です。
薬剤師としては、腎機能やカリウム値の確認、脱水の有無、NSAIDsの併用、カリウム製剤やMRAの併用を確認したいところです。
アリスキレンはARB・ACE阻害薬とは違うRA系阻害薬
レニン・アンジオテンシン系を抑える薬として、アリスキレンもあります。
アリスキレンは直接的レニン阻害薬です。
ARBやACE阻害薬とは作用点が異なり、レニンの働きを直接抑えます。
ただし、糖尿病患者ではARBまたはACE阻害薬との併用に注意が必要です。
また、腎機能障害、高カリウム血症、低血圧にも注意します。
処方頻度はARBほど多くありませんが、RA系阻害薬の一つとして覚えておくとよいでしょう。
相互作用・注意すべき併用薬
ARBとACE阻害薬で特に注意したい併用薬は、NSAIDs、利尿薬、カリウム製剤、カリウム保持性利尿薬、MR拮抗薬です。
NSAIDsは腎血流を低下させることがあり、ARBやACE阻害薬と併用すると腎機能悪化のリスクが高まることがあります。
利尿薬との併用では、脱水や低血圧、腎機能悪化に注意します。
カリウム製剤、スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノン、フィネレノンなどとの併用では、高カリウム血症に注意が必要です。
また、ARBとACE阻害薬は妊婦または妊娠している可能性のある女性には禁忌です。
妊娠が判明した場合や妊娠希望がある場合は、自己判断で続けず、速やかに医師へ相談する必要があります。
薬剤師が服薬指導で確認したいポイント
ARBとACE阻害薬の服薬指導では、血圧が下がるかどうかだけでなく、副作用と検査値の確認が重要です。
患者さんには、次のように説明すると実務的です。
「この薬は血圧を下げるだけでなく、心臓や腎臓を守る目的で使われることがあります。」
「飲み始めや増量後に、めまい、ふらつき、立ちくらみが出ることがあります。」
「腎機能やカリウム値を血液検査で確認しながら使う薬です。」
「ACE阻害薬では、乾いた咳が続くことがあります。風邪ではない咳が長引く場合は相談してください。」
高齢者では、血圧が下がりすぎて転倒につながることもあります。
また、夏場の脱水、感染症、下痢、食事摂取不良、利尿薬併用時には腎機能悪化にも注意が必要です。
薬局では、家庭血圧、ふらつき、咳、むくみ、息切れ、検査値、併用薬をセットで確認すると、より安全な服薬支援につながります。
薬剤ごとの違いを服薬指導にどう活かすか
ARBとACE阻害薬は、薬剤ごとに細かい違いがあります。
しかし、服薬指導ではすべての違いを患者さんに説明する必要はありません。
大切なのは、処方目的と注意点を患者さんごとに整理することです。
例えば、イミダプリルやロサルタンが糖尿病性腎症の患者さんに処方されている場合は、血圧だけでなく腎保護目的も考えます。
エナラプリルやカンデサルタンが心不全患者さんに処方されている場合は、血圧だけでなく心不全治療の一部として考えます。
テルミサルタン、オルメサルタン、アジルサルタンなどでは、血圧が下がりすぎていないか、ふらつきがないかを確認します。
ACE阻害薬では空咳や血管浮腫、ARBでは空咳は少ないものの高カリウム血症や腎機能悪化に注意します。
「血圧の薬です」で終わらせず、処方目的、副作用、検査値、併用薬まで確認できると、服薬指導の質は上がります。
まとめ
ARBとACE阻害薬は、どちらもレニン・アンジオテンシン系を抑える薬です。
ACE阻害薬はアンジオテンシンIIの産生を抑え、ブラジキニンを増やすため、空咳や血管浮腫に注意が必要です。
ARBはAT1受容体をブロックする薬で、空咳が少なく、忍容性がよい点が特徴です。
高血圧では、どちらも主要な降圧薬として使われます。
心不全では、現在はACE阻害薬・ARBだけでなく、ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬を含めた治療全体の中で位置づけを考える必要があります。
糖尿病性腎症やCKDでは、アルブミン尿や蛋白尿を伴う場合に腎保護目的で使われることがあります。
一方で、ARBとACE阻害薬の併用は原則避けるべきであり、高カリウム血症、腎機能悪化、低血圧、妊娠中禁忌には注意が必要です。
薬剤師としては、薬剤ごとの特徴を押さえたうえで、患者さんの疾患背景、検査値、併用薬、生活状況を確認することが大切です。
今の職場で循環器・腎疾患の処方を十分に学べていますか？
ARBやACE阻害薬は、薬局でよく見る薬です。
しかし、実際には高血圧だけでなく、心不全、糖尿病性腎症、慢性腎臓病、心筋梗塞後など、さまざまな目的で処方されます。
同じ薬でも、処方意図によって確認すべきポイントは変わります。
「循環器の処方をもっと理解したい」
「腎機能やカリウム値を見ながら服薬指導できるようになりたい」
「今の職場では学べる処方が限られている」
そう感じる場合は、自分がどのような環境で成長したいのかを考えてみるのも一つの方法です。
転職を急ぐ必要はありません。
ただ、循環器門前、総合病院門前、在宅に強い薬局など、学べる環境を知っておくことは、薬剤師としての選択肢を広げるきっかけになります。
参考文献
日本循環器学会／日本心不全学会：2025年改訂版 心不全診療ガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf
日本腎臓学会：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023
https://cdn.jsn.or.jp/medic/guideline/pdf/guide/001-294.pdf
日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2024 9章 糖尿病性腎症
https://www.jds.or.jp/uploads/files/publications/gl2024/09.pdf
日本腎臓学会：CKD診療ガイド2024 1．CKD合併糖尿病患者の管理
https://jsn.or.jp/data/gl2024_ckd_ch04.pdf
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