抗てんかん薬（レベチラセタム／バルプロ酸／ラモトリギン／カルバマゼピン）の違いと使い分け【最新版】

てんかん治療では、どの抗てんかん薬を選ぶかによって、発作のコントロールだけでなく、日常生活の質や安全性が大きく変わります。特に、小児患者や妊娠中の患者、うつ症状を併発している患者、併用薬が多い患者では、薬選びが難しくなることが少なくありません。

この記事では、日常診療で使用頻度の高い

レベチラセタム／バルプロ酸／ラモトリギン／カルバマゼピン

の4剤について、違いと使い分けの考え方を整理していきます。

1．てんかん治療の基本を整理

てんかんとは「脳内の電気信号のバランスが乱れることで起こる発作を、繰り返し起こす状態」を指します。発作には、体の一部だけに症状が出る部分発作（局在関連発作）と、意識消失など全身に関わる全般発作があります。発作の種類や背景によって、適した薬剤が異なることが治療を難しくしているポイントです。

治療の基本は、まず一つの抗てんかん薬で治療を開始し、十分な効果が得られない場合に調整していくという流れです。そのため、「最初にどの薬を選ぶか」は非常に重要になります。

薬剤を理解する際は、次の5つの視点で整理すると全体像がつかみやすくなります。

1．作用機序
2．副作用
3．相互作用（代謝の違い）
4．妊娠・授乳への影響
5．行動や気分への影響

ここからは、それぞれの薬剤の特徴を順番に見ていきます。

2．作用機序で比較する4つの抗てんかん薬

レベチラセタム

神経細胞内の「SV2A」というタンパク質に結合し、神経伝達を調整することで発作を抑えます。既存の抗てんかん薬とは少し異なる作用で、臨床では比較的新しい分類に入ります。

特徴

相互作用が非常に少ない
腎臓から排泄されるため、肝機能の影響を受けにくい
部分発作から全般発作まで幅広く使用

扱いやすさから、近年使用が増えている薬です。

バルプロ酸

GABAという「脳を落ち着かせる神経伝達物質」を増やす作用に加えて、ナトリウムチャネルを抑制する作用も持っています。複数の作用を併せ持つため、幅広い発作型に有効です。

一方で、妊娠中の使用には厳しい注意が必要で、ここが大きな特徴であり課題でもあります。

ラモトリギン

主にナトリウムチャネルを抑制することで神経の興奮を抑えます。特に「気分の波をならす作用」が期待されることがあり、うつ状態を伴う患者などで検討されることがあります。

ただし、重い皮疹が出る可能性があるため、少量からゆっくり増量するという慎重な使い方が必要です。

カルバマゼピン

ナトリウムチャネル抑制作用を持つ薬で、昔から部分発作の第一選択薬として広く使用されてきました。ただし、代謝酵素を強く誘導するため、他の薬の血中濃度を下げることがあり、相互作用が多い薬でもあります。

3．副作用の違いを整理

抗てんかん薬では、眠気やふらつきなどの中枢神経系の副作用が比較的よくみられます。その中でも薬剤によって特徴が異なります。

眠気・ふらつき

カルバマゼピンやバルプロ酸では、眠気や倦怠感を訴える患者が一定数みられます。活動量の高い患者や運転を行う患者では注意が必要です。

行動変化・精神症状

ここは特に重要なポイントです。

レベチラセタム

イライラしやすい
攻撃的になる
感情が不安定になる

といった報告があり、小児や若年者では家族からの観察が大切です。

ラモトリギン

気分の安定に寄与することがある
ため、うつを伴う患者で検討されることがあります。

重篤副作用

ラモトリギン：重い皮疹（SJS/TEN）が最重要注意点
バルプロ酸：肝機能障害、血小板減少
カルバマゼピン：低ナトリウム血症、血液障害

新規開始時や増量時は、症状の変化を丁寧に確認することが求められます。

4．相互作用と代謝の違いを理解する

カルバマゼピン

CYPと呼ばれる代謝酵素を強く誘導する薬です。これは「他の薬の代謝を早め、血中濃度を下げてしまう可能性がある」という意味になります。

影響を受けやすい薬として、抗凝固薬、免疫抑制薬、経口避妊薬などが挙げられます。

バルプロ酸

一部で酵素阻害作用を持ち、特にラモトリギンの血中濃度を上昇させます。そのため、両剤を併用する場合は、ラモトリギンの投与量は通常より慎重に設定されます。

ラモトリギン

主にグルクロン酸抱合で代謝され、増量速度や併用薬によって血中濃度が変化します。

レベチラセタム

代謝酵素にほとんど依存しないため、相互作用が極めて少ない薬です。併用薬が多い患者では大きな利点となります。

5．妊娠・授乳への影響は非常に重要

妊娠希望の女性や妊娠中の患者では、薬剤選択が特に慎重になります。

バルプロ酸

催奇形性および児の神経発達への影響が他剤より高いとされ、原則として可能な限り回避が検討されます。やむを得ず使用する場合もありますが、専門医による十分な検討が必要です。

比較的使用が検討される薬

ラモトリギン
レベチラセタム

これらは妊娠中でも選択肢となり得る薬ですが、「安全性が完全に確立している」という意味ではありません。メリット・デメリットを慎重に検討し、医師の判断のもとで使用されます。

カルバマゼピン

奇形リスクはゼロではありませんが、状況により選択されることがあります。

授乳については投与可能とされる薬剤もありますが、母乳中移行や児の様子を確認することが前提となります。

6．うつ症状や行動変化がある場合の考え方

てんかんと精神症状は併存することがあり、抗てんかん薬の選択が気分や行動に影響することがあります。

ラモトリギン

気分安定作用を期待して使用される場合があります。

レベチラセタム

怒りっぽさや攻撃性の亢進がみられることがあり、特に若年者では注意が必要です。

バルプロ酸

双極性障害の治療薬としての実績もあります。

患者本人だけでなく、家族からの観察情報も治療判断の重要な材料となります。

7．4剤の違いを表で整理

薬剤	作用機序	眠気	代謝酵素	妊娠安全性	行動変化
レベチラセタム	SV2A結合	中等度	依存少	比較的良好とされる報告	易刺激性など
バルプロ酸	GABA増強＋Na抑制	中等度	酵素阻害あり	リスク高	体重増加など
ラモトリギン	Na抑制	低〜中	グルクロン酸抱合	比較的良好とされる報告	気分安定作用あり
カルバマゼピン	Na抑制	高め	強い酵素誘導	使用注意	低Na血症など

表現はガイドラインに配慮し、断定を避けています。

8．服薬指導で特に伝えたいこと

急な中止は発作悪化の原因となる
飲み忘れ時は自己判断せず相談する
発疹や精神症状の変化は早めに受診
妊娠希望は必ず事前相談

患者と家族に理解してもらえる言葉で説明することが大切です。

9．まとめ

抗てんかん薬にはそれぞれ特徴があり、
作用機序、代謝、副作用、妊娠への影響、精神症状への作用など、多くの観点から総合的に判断する必要があります。特に妊娠希望や精神科合併などのケースでは薬剤の選択が大きく変わるため、ガイドラインと最新の情報を確認しながら、患者背景に合わせた個別最適化を意識することが重要です。